PGD –ĐT HUYỆN DẦU TIẾNG     CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Trường tiểu học Thanh Tuyền                         Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN HỌC BÁN TRÚ

Kính gửi : …………………………………………………………………………………………..

Họ và tên (học sinh):…………………….……... Nam(nữ)…………..…Dântộc…………..……..
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………….; Học sinh lớp:………….…….…………
Họ tên bố (đẻ) ………………..………….………; Nghề nghiệp: …………………………………

Họ tên mẹ (đẻ) ………………….…………; Nghề nghiệp: ……………………….………………
Nơi ở: Thôn (bản):…...……………………….………………………………………………….… xã:…………………………….………..…………..Huyện: ………………………………………
Em viết đơn này xin trình bày một việc sau:
Do điều kiện nhà ở xa, đường đi lại khó khăn, em không đến lớp học và về nhà được trong ngày. Để việc học tập được tốt hơn, em kính mong Ban giám hiệu trường…..…………….….…..………, Hội đồng xét duyệt cho phép em được học bán trú, em xin hứa sẽ chấp hành mọi nội quy, quy định của nhà trường.
Em xin chân thành cảm ơn./.

                                                                               ……………, ngày…… tháng… năm 20….

                     Xác nhận                                                                        Người viết đơn

     (Bố, mẹ hoặc người giám hộ)               

                                                   Xácnhận của Hiệu trưởng